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网友问,如何看:保险公司以“血液透析没满约定90天”而拒赔?

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经过查询,这是一个发生在2018年的案例,2019年7月判决的。

案例情况

江苏某电厂职工厉某(化名)在2018年因为患终末期肾病,在做“血透”时死亡。结果公司买的重疾险理赔时,保险公司以血透未满90天为由拒赔,最后法院判决保险公司拒赔不合理,要求保险公司赔付重疾险保额。

这儿的重点是:保险公司以保险合同中,厉某的病赔付标准中,明确写了“血液透析满90天”才能赔,是否合理?

是否合理暂且不讨论!

作者把重疾险和医疗险的区分给大家讲一讲,自然就明白这个90天是否合理了!

大部分的人,对于“大病”的理解,限制在“用钱多、后果严重、治疗周期久”这几个范畴内,因此大众对于“大病保险、重疾保险”的理解也就是:只要用钱多了就可以赔,只要名字听着吓人就可以赔,只要是重疾险、大病险就能赔。总之而言,大众对于重疾险和医疗险的理解,几乎还是混为一谈的。


这儿就用点儿篇幅,好好普及一下重疾险和医疗险的区分:

重疾险:

重疾险是在保险合同中列明要赔付的疾病名称、赔付标准、赔付方式。

通俗的说,重疾险会在合同中写明要赔哪些病,例如,我们常说的各种癌症,就是重疾险当中的第一种“恶性肿瘤”、白血病也是癌症的一种。所以,现在的重疾险,动辄几十上百种的重大疾病,实际上已经包括了我们常见、高发的绝大部分重大疾病。

每种病的赔付标准也是不同的,例如“恶性肿瘤”需要符合几条检测报告;而案例中厉某的病就需要符合90天血液透析;“器官移植手术”就需要进行了相关手术才能赔钱。这种赔付“标准”,就和肯德基、麦当劳、德克士的食物做法都已经框死在那里,只要照着做,就是一个口味。我们可以试想,若这种动辄赔付几十万的重疾险,每种疾病没有理赔标准,就如同我们去肯德基、麦当劳、德克士吃东西每次的口味、大小、熟度都不一样……


医疗险:

医疗险最大的特点,理赔没有限制疾病范围。不赔的情况也在【免责条款】中写:某些原因发生的疾病和某些特定原因导致的意外。因此,医疗险的赔付范围远大于重疾险。

但医疗险属于费用补偿,也就是属于出院后才能报销;而重疾险属于确诊后达到赔付标准就直接赔付保额,即使还在住院当中。

所以这两种险种理赔上是有本质的不同!举例,医疗险就是单位的会计,报销时候精确到分;重疾险就是家里的土豪亲戚,直接甩一笔钱,根本不管够不够以及你怎么用。

甚至于,若重疾保险金理赔快,还能用来当治疗金,出院后再由医疗险报销回来。

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回到“血液透析未满90天”的案例上。

厉某属于单位购买的团体重疾险,所以该险种没有附加“疾病死亡”赔付的保险责任。

而根据前面对重疾险的讲解,厉某的疾病,要求血液透析满90天,但是厉某没有满90天就身故。单就保险合同条款而言,确实拒赔是合理的;但是细究合同条款,我们会发现一个问题:合同约定了“血透”90天,无非就是验证疾病比较严重,那么因病死亡就是“最严重”的后果。

所以字面意思保险公司拒赔确实是合理的,毕竟重疾险的疾病需要有一个理赔标准!但是就合同条款设定“90天”的本意来说,这笔钱该赔!


那么为何会出现厉某这种情况呢?见过太多的人说,重疾险就是要死了才赔,因为他们看到很多赔重疾的人最后难免一死,真的是这样的嘛?

原因很简单:缺乏健康管理。

“血透”未满90天就因病去世,只能说明一个问题,发现疾病时候已经是病入膏肓。大部分的国人对于健康都是能拖就拖,而不是积极去检查,配合治疗。因此往往就是早期拖中期、中期拖晚期、晚期无法拖了之后,一检查基本就是:干枯的油灯,数着日子过。

同时重疾险也背上“要濒临死亡才赔”的锅,这口锅放很多年前,重疾险赔付标准没有统一时候,事实上是成立的;但是放现在的重疾险,不成立!

现在的重疾险,早已不在是承保几种、十种重疾的“重疾险”。动辄上百种的疾病,不仅仅有针对晚期的“重疾保险金”,还有早期的“轻症”,中期的“中症”。

保险本身就是一个比较专业的东西,很多人拿着皮毛和一知半解就的出结论,然后影响自己,影响身边的人,这是坑自己还是坑他人?

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最后

本质上,重疾险因为每种病的赔付标准不一样,所以重疾险的发明人,对于重疾险的作用是用来支持疾病治疗后,3/5年康复期的开支,也可以看做是因为生病了导致收入中断的“收入补偿”。结果到了中国,就成了“救命钱”,各种理赔标准成了大众口中的“抠字眼”。

而很多人不知道的是,现在很多公司开发的理赔轻松些的医疗险,实际上对于治疗大病是有医疗垫付服务的。

还是那句话,自己不了解就多问多学,而不是看到皮毛和一知半解就乱说……

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